ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS PADA LANSIA

A.    Konsep Dasar Medis

1.    Definisi

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

2.    Etiologi

a.    Diabetes Tipe I

1)        Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

2)        Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing, Yaitu oto antibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.

3)        Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

b.   Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

1)        Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

2)        Obesitas

3)        Riwayat keluarga

3.    Klasifikasi

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

1)        Tipe I: Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2)        Tipe II: Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

3)        Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya

4)        Diabetes mellitus gestasional (GDM)

4.    Patofisiologi

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas. Bila insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darah meningkat.

Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas.

Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah insulin normal  tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa dalam darah menjadi meningkat

5.    Manifestasi Klinik

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

6.    Penatalaksaan

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

1)      Diet

2)      Latihan

3)      Pemantauan

4)      Terapi (jika diperlukan)

5)      Pendidikan

7.    Komplikasi

a.         Komplikasi akut

1)        Diabetes ketoasidosis

b.         Komplikasi kronis:

1)        Retinopati diabetic

2)        Nefropati diabetic

3)        Neuropati

4)        Displidemia

5)        Hipertensi

6)        Kaki diabetic

7)        Hipoglikemia

B.     Konsep Dasar Keperawatan

1.    Pengkajian

a.    Identitas

DM pada pasien usia lanjut umumnya terjadi pada usia ≥ 60 tahun dan umunya adalah DM tipe II (non insulin dependen) atau tipe DMTTI

b.    Keluhan utama

DM pada usia lanjut mungkin cukup sukar karena sering tidak khas dan asimtomatik (contohnya: kelemahan, kelelahan, BB menurun, terjadi infeksi minor, kebingunan akut atau depresi).

c.    Riwayat penyakit dahulu

Terjadi pada penderita dengan DM yang lama

d.   Riwayat penyakit sekarang

Pada umumnya pasien datang ke RS dengan keluhan gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

e.    Riwayat penyakit keluarga

Dalam anggota keluarga tersebut salah satu anggota keluarga ada yang menderita DM

2.    Pemeriksaan Fisik

a.    Sel (Perubahan sel)

Sel menjadi lebih sedikit,jumlah dan ukurannya menjadi lebih besar, berkurangnya     jumlah cairan tubuh dan berkurangbya cairan intrasel.

b.    Sistem integumen

Kulit keriput akibat kehilangan lemak, kulit kering dan pucat dan terdapat bintik-bintik hitam akibat menurunnya aliran darah kekulit dan menurunnya sel-sel yang memproduksi pigmen, kuku pada jari tengah dan kaki menjadi tebal dan rapuh. Pada orang berusia 60 tahun rambut wajah meningkat, rambut menipis/botak dan warna rambut kelabu, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya..

c.    Sistem muskuler

Kecepatan dan kekuatan kontraksi otot skeletal berkurang pengecilan otot karena menurunnya serabut otot. Pada otot polos tidak begitu berpengaruh.

d.   Sistem pendengaran

Presbiakusis (menurunnya pendengaran pada lansia) membran timpani menjadi altrofi menyebabkan austosklerosis, penumpukkan serumen sehingga mengeras karena meningkatnya keratin

e.    Sistem penglihatan

1)        Karena berbentuk speris, sfingther pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar, lensa menjadi keruh, meningkatnya ambang penglihatan (daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat, susah melihat gelap).

2)        Hilangnya akomodasi menurunnya lapang pandang karena berkurangnya luas pandangan.

3)        Menurunnya daya membedakan warna hijau atau biru pada skala.

f.     Sistem pernafasan

Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku,menurunnya aktivitas silia, paru kurang elastis, alveoli kurang melebar biasanya dan jumlah berkurang. Oksigen pada arteri menurun menjadi 75 mmHg. Karbon oksida pada arteri tidak berganti kemampuan batuk berkurang.

g.    Sistem Kardiovaskuler

Katub jantung menebal dan menjadi kaku. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% pertahun. Kehilangan obstisitas pembuluh darah, tekanan darah meningkat akibat meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.

h.    Sistem Gastrointestinal

Kehilangan gigi, indra pengecap menurun, esofagus melebar, rasa lapar menurun, asam lambung menurun waktu pengosongan lambung, peristaltik lemah sehingga sering terjadi konstipasi, hati makin mengecil.

i.      Sistem Perkemihan

Ginjal mengecil, nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%, laju filtrasi glumerulus menurun sampai 50%, fungsi tubulus berkurang sehingga kurang mampu memekatkan urine, proteinuria bertambah, ambang ginjal terhadap glukosa meningkat, kapasitas kandung kemih menurun karena otot yang lemah, frekuensi berkemih meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan, pada orang terjadi peningkatan retensi urin dan pembesaran prostat (75% usia diatas 60 tahun).

j.      Sistem Reproduksi

Selaput lendir vagina menurun/kering, menciutnya ovarium dan uterus, atrofi payudara testis masih dapat memproduksi meskipun adanya penurunan secara berangsur-angsur, dorongan seks menetap sampai usia 70 tahun asal kondisi kesehatan baik

k.    Sistem Endokrin

Produksi semua hormon menurun, fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, berkurangnya ACTH, TSH, FSH dan LH. Menurunnya aktivitas tiroid sehingga laju metabolisme tubuh (BMR) menurun. Menurunnya produk aldusteran, a. menurunnya sekresi, hormon godad, progesteron, estrogen dan testosteron.

l.      Sistem Sensori

Reaksi menjadi lambat kurang sensitif terhadap sentuhan (berat otak menurun sekitar 10-20%)

3.    Pemeriksaan Diagnostik Test

a.    Glukosa darah sewaktu

b.    Kadar glukosa darah puasa

c.    Tes toleransi glukosa

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:

a.    Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b.    Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c.    Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

5.    Diagnosa Keperawatan

a.         Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme protein, lemak.

b.         Kekurangan volume cairan berhubungan dengan  osmotik diuresis ditandai dengan tugor kulit menurun dan membran mukasa kering.

c.         Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer) ditandai dengan gangren pada extremitas.

d.        Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.

e.         Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.

f.          Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan penglihatan.

6.    Intervensi Dan Rasional

a.         Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme protein, lemak

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi.

Kriteria Hasil:

1)        Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

2)        Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

Intervensi	Rasional
Timbang berat badan sesuai indikasi.	Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.
Tentukan program diet, pola makan dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.	Mengidentifikasikan kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.
Auskultrasi bising usus, catat nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntah dan pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi.	Hiperglikemi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik).
Berikan makanan cair yang mengandung nutrisi dan elektrolit. Selanjutnya memberikan makanan yang lebih padat.	Pemberian makanan melalui oral lebih baik diberikan pada klien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.
Identifikasi makanan yang disukai.	Kerja sama dalam perencanaan makanan.
Libatkan keluarga dalam perencanaan makan.	Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberi informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien.
Observasi tanda hipoglikemia (perubahan tingkat kesadaran, kulit lembap atau dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing).	Pada metabolism kaborhidrat (gula darah akan berkurang dan sementara tetap diberikan tetap diberikan insulin, maka terjadi hipoglikemia terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran.

b.         Kekurangan volume cairan berhubungan dengan  osmotik diuresis ditandai dengan tugor kulit menurun dan membran mukosa kering.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuh

Kriteria Hasil:

Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi	Rasional
Kaji riwayat klien sehubungan dengan lamanya atau intensitas dari gejala seperti muntah dan pengeluaran urine yang berlebihan.	Membantu memperkirakan kekurangan volume total. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air.
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik.	Hipovolemi dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemi saat tekanan darah sistolik turun ≥ 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
Pantau pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton.	Perlu mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Napas bau aseton disebabkan pemecahan asam asetoasetat dan harus berkurang bila ketosis terkoreksi.
Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, adanya periode apnea dan sianosi.	Hiperglikemia dan asidosis menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan normal. Akan tetapi peningkatan kerja pernapasan, pernapasan dangkal dan cepat serta sianosis merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan atau kehilangan kemampuan melalui kompensasi pada asidosis.`
Pantau suhu, warna kulit, atau kelembapannya.	Demam, menggigil, dan diaphoresis adalah hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit kemerahan, kering merupakan tanda dehidrasi.
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membrane mukosa.	Merupakan indicator tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat.

c.         Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer) ditandai dengan gangren pada extremitas.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidakterjadi komplikasi.

Kriteria Hasil:

1)        Menunjukan peningkatan integritas kulit

2)        Menghindari cidera kulit

Intervensi	Rasional
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kemerahan.	Menandakan aliran sirkulasi buruk yang dapat menimbulkan infeksi
Ubah posisi setiap 2 jam beri bantalan pada tonjolan tulang	Menurunkan tekanan pada edema dan menurunkan iskemia
Pertahankan alas kering dan bebas lipatan	Menurunkan iritasi dermal
Beri perawatan kulit seperti penggunaan  lotion	Menghilangkan kekeringan pada kulit dan robekan pada kulit
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik	Mencegah terjadinya infeksi
Anjurkan pasien untuk menjaga agar kuku tetap pendek	Menurunkan resiko cedera pada kulit oleh karena garukan
Motivasi klien untuk makan makanan TKTP	Makanan TKTP dapat membantu penyembuhan jaringan kulit  yang rusak

d.        Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang kurang.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kelelahan dapat teratasi.

Kriteria Hasil:

1)        Mengidentifikasikan pola keletihan setiap hari.

2)        Mengidentifikasi tanda dan gejala peningkatan aktivitas penyakit yang mempengaruhi toleransi aktivitas.

3)        Mengungkapkan peningkatan tingkat energi.

4)        Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi	Rasional
Diskusikan kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.	Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun klien sangat lemah.
Diskusikan penyebab keletihan seperti nyeri sendi, penurunan efisiensi tidur, peningkatan upaya yang diperlukan untuk ADL.	Dengan mengetahui penyebab keletihan, dapat menyusun jadwal aktivitas.
Bantu mengidentivikasi pola energi dan buat rentang keletihan. Skala 0-10 (0=tidak lelah, 10= sangat kelelahan)	Mengidentifikasi waktu puncak energi dan kelelahan membantu dalam merencanakan akivitas untuk memaksimalkan konserfasi energi dan produktivitas.
Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/ tanpa diganggu.	Mencegah kelelahan yang berlebih.
Pantau nadi , frekuensi nafas, serta tekanan darah sebelum dan seudah melakukan aktivitas.	Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan.	Memungkinkan kepercayaan diri/ harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.
Ajarkan untuk mengidentifikasi tanda dan gejala yang menunjukkan peningkatan aktivitas penyakit dan mengurangi aktivitas, seperti demam, penurunan berat badan, keletihan makin memburuk.	Membantu dalam mengantisipasi terjadinya keletihan yang berlebihan.

e.         Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi

Kriteria Hasil:

1)        Tidak ada rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesia.

2)        Terjadi perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi	Rasional
Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan sperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut.	Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial.
Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.	Mencegah timbulnya infeksi nosokomial.
Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.	Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi meddia terbaik dalam pertumbuhan kuman.
Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang.	Sirkulasi perifer bisa terganggu dan menempatkan pasien pada peningkatan risiko terjadinya kerusakan pada kulit.
Berikan tisue dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk penampungan sputum atau secret yang lainnya.	Mengurangi penyebaran infeksi.

f.          Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan penglihatan.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi injury

Kriteria hasil:

1)        Dapat menunjukkan terjadinya perubahan perilaku untuk menurunkan factor risiko dan untuk melindungi diri dari cidera.

2)        Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan.

Intervensi	Rasional
Hindarkan lantai yang licin.	Lantai licin dapat menyebabkan risiko jatuh pada pasien.
Gunakan bed yang rendah.	Mempermudah pasien untuk naik dan turun dari tempat tidur.
Orientasikan klien dengan ruangan.	Lansia daya ingatnya sudah menurun, sehingga diperlukan orientasi ruangan agar lansia bisa menyesuaikan diri terhadap ruangan.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari	Lansia sudah mengalami penurunan dalam fisik, sehingga dalam melakukan aktivitas sehari diperlukan bantuan dari orang lainsesuai dengan yang dapat ditoleransi
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi	Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi lansia.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC, 1999.